Наименование организации
Ïóòåâîé ëèñò ëåãêîâîãî àâòîìîáèëÿ ¹ 
çà период с ___ по ____
Ñâåäåíèÿ î ñîáñòâåííèêå òðàíñïîðòíîãî ñðåäñòâà: (наименование)
Адрес, телефон
Ñâåäåíèÿ î òðàíñïîðòíîì ñðåäñòâå: ìàðêа, ãîñóäàðñòâåííûé íîìåðíîé çíàê.
Ñâåäåíèÿ î âîäèòåëå: Ф.И.О.
âîäèòåëüñêîå óäîñòîâåðåíèå ¹ ____.
Ïîêàçàíèÿ îäîìåòðà (êì), 
äàòà è âðåìÿ (÷àñ ìèí) 	Ïðîéäåíî, 
êì	Ñâåäåíèÿ î  ìåäîñìîòðàõ 	Ñâåäåíèÿ î êîíòðîëå 
òåõíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ 
òðàíñïîðòíîãî ñðåäñòâà	Ìàðøðóò äâèæåíèÿ
	Ñâåäåíèÿ î äâèæåíèè ÃÑÌ 	Ïîäïèñü âîäèòåëÿ	
âûåçäà	âîçâðàòà					Îñòàòîê 
òîïëèâà íà íà÷àëî ðåéñà	Ïîêóïêà 
òîïëèâà â òå÷åíèå ðåéñà	Îñòàòîê òîïëèâà íà êîíåö ðåéñà		
(показания одометра, время, дата, кем сняты показания, подпись) 	(показания одометра , время, дата, кем сняты показания, подпись)		Ïðåäðåéñîâûé ìåäîñìîòð ïðîéäåí (дата, время, Ф.И.О.)

Ïîñëåðåéñîâûé ìåäîñìîòð ïðîéäåí 
(дата, время, Ф.И.О.)	Àâòîìîáèëü òåõíè÷åñêè èñïðàâåí. 
Âûåçä ðàçðåøåí. (дата, время)

Ìåõàíèê (Ф.И.О)

Àâòîìîáèëü ïðèíÿë 
(Дата, время)
                          
Ìåõàíèê (Ф.И.О.)						

Кем выдан: (Ф.И.О., должность, подпись)